新型降糖药物病人2型糖尿病的临床实践指南

本文来源

安康，李舍予.BMJ更是短时间中都选《SGLT2肽和GLP-1介导胺类疗法2标准型白血病的诊疗实践中都特最新》解读［J］. 中都国全目医学，2021，24（26）：. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2021.01.103.

单位：中国大学特罗斯季亚涅齐公立医院

网络系统创作者：李舍予，所长，硕士研修教师

原文请打印文章下方二维码,或点选官方网站：www.chinagp.net

近年来，钠-相互配合发运细胞2（SGLT-2）肽和胰高腹水素样肽-1（GLP-1）介导胺类作为两种新标准型降糖药功用，被多项大样本高准确病态随机对照实验证实其单一于降糖作用的心肌梗死及膀胱脏必要措施作用。在此背景下，BMJ杂志社、International特最新制订行政部门MAGIC确凿证据多样性基金但会（MAGIC evidence ecosystem foundation）与中国大学特罗斯季亚涅齐公立医院独自筹划针对当今世界2标准型白血病病患的《SGLT2肽和GLP-1介导胺类疗法2标准型白血病的诊疗实践中都特最新》（以下亦称更是短时间中都选）制订。该特最新依据BMJ更是短时间中都选（BMJ Rapid-recommendation）规范和规范化步骤，以病患重要性为特最新出发点，召集来自当今世界十余个第三世界甲状腺、膀胱内、全目医学、老年医学等诊疗医学研究专家和方法学者编制诊疗弊端制定医疗行政部门方式而，并与International顶级确凿证据合成团队收集最佳循证医学确凿证据。该特最新的持续病态GIS的确凿证据和中都选呈现辅助工具为诊疗实践中都中都的医患合作对政府发放了可能但会，而这些辅助工具和贴近诊疗的对政府模式什可能但会对不能不全目外目医生的2标准型白血病医疗行政部门发放稳健的借助。

1、更是短时间中都选对SGLT-2肽和GLP-1介导胺类用到的建议

本更是短时间中都选受限制做诊疗外目医生接诊2标准型白血病病患时，顾及是否是投入用到SGLT-2肽和GLP-1介导胺类的诊疗情节。在更是短时间中都选中都，这两种药功用的自由选择不便依赖于腹水或糖类人本体内高度，而在于水平线心肌梗死及膀胱脏疟疾危险病态，根据病患5年有数频发心肌梗死、膀胱脏疟疾及失踪危险病态顺利进行数据分析，再进一步判断口服。更是短时间中都选强调，理应须要选用经本地数据验证的满足诊疗只能的2标准型白血病危险病态数据分析模标准型顺利进行水平线危险病态评估（例如不能不可概要China-PAR模标准型）。而当很难简单的危险病态数据分析模标准型或模标准型不可用（如China-PAR模标准型计算较为复杂，如无辅助工具借助很难在重症情节改用）时，更是短时间中都选根据诊疗外目医生常常，制订了简化旧版危险病态分层。

无为基础乳癌及慢病态膀胱脏病，且心膀胱险恶因素所较不算（不多于3个）

无为基础乳癌及慢病态膀胱脏病，且心膀胱险恶因素所较少（3个以上）

已诊疗为基础乳癌（还包括心肌梗死或卒中都），且无慢病态膀胱脏病〔还包括推算膀胱小球滤过率（eGFR）-1·（1.73 m2）-1或大肠白细胞小肠率≥30 mg/24 h或大肠白细胞肌酐比≥30 mg/g或3 g/mol〕

已诊疗慢病态膀胱脏病，且无乳癌

同时诊疗乳癌和慢病态膀胱脏病

心膀胱险恶因素所还包括老年人（不等年龄>60岁）、男病态、高危族意大利人（亚意大利人、非洲意大利人和西班牙意大利人）、心肌梗死或膀胱脏疟疾家族史、正在吸烟、高血压异常、腹水管控不很好及腹水管控不很好。其中都高血压、腹水和腹水管控不很好可概要如下标准：总胆≥5.2 mmol/L或高密度脂细胞胆（HDL-C）6.5%为腹水管控不很好，而腹水>140/90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）为腹水管控不很好。

更是短时间中都选对于无为基础乳癌及慢病态膀胱脏病的2标准型白血病病患根据是否是多于3个心膀胱疟疾险恶因素所顺利进行分成：≤3个心膀胱险恶因素所的分组激进于那些较强略低于心膀胱危险病态的2标准型白血病病患，而>3个险恶因素所的分组更是激进于那些心膀胱危险病态高于略低于危险病态，却低于心膀胱疟疾二级公共卫生的病患。

在确定许多人后，更是短时间中都选分别给出5条中都选意见：

在无为基础乳癌及慢病态膀胱脏病且心膀胱险恶因素所较不算的2标准型白血病病患中都，在顾及是否是加用SGLT-2肽或GLP-1介导胺类时，理应与病患应有提问其危险病态和获利，但不除此以外中都选SGLT-2肽或GLP-1介导胺类（不强中都选）。

在无为基础乳癌及慢病态膀胱脏病且心膀胱险恶因素所较少的2标准型白血病病患中都，理应与病患应有提问危险病态和获利，中都选顾及用到SGLT-2肽（不强中都选），而不除此以外中都选GLP-1介导胺类（不强中都选）。

在身患心肌梗死或膀胱脏为基础疟疾之一（而非同时患乳癌或慢病态膀胱脏病）的病患中都，理应与病患应有提问危险病态和获利，中都选顾及用到SGLT-2肽或GLP-1介导胺类之一（不强中都选）。

在同时身患心肌梗死及膀胱脏为基础疟疾的病患中都，除此以外中都选SGLT-2肽（强中都选），在与病患应有提问危险病态和获利后，也可中都选顾及用到GLP-1介导胺类（不强中都选）。

当病患需在SGLT-2肽和GLP-1介导胺类之间毫无疑问自由选择时，顾及到GLP-1介导胺类的危险病态及获利，引人注意是其给病患所造成的用到负担（现阶段不能不主要社但会保障付清区域内的GLP-1介导胺类多为每日1~2次皮射），更是激进于用到SGLT-2肽，但该要求值得注意只能在与病患应有提问危险病态和获利后毫无疑问（不强中都选）。

“强中都选”特指制裁（这里特指两种新标准型降糖药功用）所导致的危险病态和获利的相同之处较为完全一致，引人注意反对口服（或不口服），在大多数情况下大多数病患均但会自由选择用到（或不用到）该制裁。这时，诊疗外目医生非常不算需简单介绍口服的目的、危险病态和获利以及注意事项即可。非常不算当诊疗外目医生推测一些类似情况，或病患引人注意提出异议一些合理的置之不理时，可能但会不采纳该中都选意见。

“不强中都选”则特指制裁所导致的危险病态和获利并非十分完全一致，其毫无疑问因人而异。例如有些病患对终末期膀胱病慢病态透析的孤独稳定状态引人注意不能接受，而对失踪的参与度反而更是高。同时另一些病患则显然。这种相同之处被专指病患的信念或偏好。这时，只能诊疗外目医生将药功用的危险病态和获利反馈客观地告知病患，使其在外目医生的特指导下思考地毫无疑问具备自己要求。这一过程被专指医患合作对政府——外目医生在这一过程中都除了注意病患的对政府本身，务必要认真询问病患毫无疑问这一对政府的理应，确保病患毫无疑问的对政府应有思考，而非基于不应有反馈或类似心理。

SGLT-2 肽和 GLP-1 介导胺类诊疗理应用路径

2、诊疗外目医生如何顺利进行诊疗对政府 当诊疗外目医生顾及是否是在2标准型白血病病患中都加用SGLT-2肽或GLP-1介导胺类中都的一种时——引人注意是当腹水管控不佳，或病情出现变化时（如新诊疗了心肌梗死或推测大肠白细胞小肠率缩减或eGFR增高）——诊疗外目医生理应应有顾及投入用到这两种药功用的危险病态和获利。获利方面： （1）SGLT-2肽对病患所导致的获利还包括失踪、非染病病态心肌梗死、膀胱衰竭（只能透析）、因心绞痛住院和导致高腹水的危险病态增大，同时可能但会导致近2 kg的本体准确病态增高。 （2）GLP-1介导胺类的获利与SGLT-2肽相同，但对心绞痛住院的必要措施较不强，而更是可能但会缩减非染病病态卒中都的危险病态，本体准确病态不等缩减共约1.5 kg，孤独准确病态也有一定提升。 相容病态方面： （1）SGLT-2肽也可能但会导致生殖道接种危险病态成倍缩减，男病态生殖道接种通常为炎，而在女病态为炎。 诊疗外目医生理应应有评估用到该药功用后频发生殖道接种的危险病态，并原定采取公共卫生措施。 例如保持良好每天不不算于1次的但会清洁。 如果频发疑似生殖道接种的表现，最重要，理应即时到公立医院就医。 （2）用到SGLT-2肽的病患也有小得多的可能性频发白血病酮症酸中都毒。 理应注意SGLT-2肽相关的酮症或酮症酸中都毒，病患腹水通常无引人注意升高（随机腹水<13.9 mmol/L），如经即时处理，一般不但会造成导致伤害。 但理应注意提醒病患因胃肠道疟疾出现腹泻、呕吐等不适，或只能术前禁食禁饮，则只能根据情况顾及是否是需暂停SGLT-2肽的用到，或适当监控血清β羟丁酸或大肠酮高度，不能因腹水不高而排除酮症的可能但会病态。 一旦频发血酮或大肠酮升高，则根据情况采取必要的处理措施，保障病患基本的碳水化合功用营养。 但在顾及到SGLT-2肽相关酮症或酮症酸中都毒频发危险病态很低，且很不算造成导致后果，因此对于大多数低危险病态病患无需缩减SGLT-2肽的用到。 （3）另外一些研究曾报告SGLT-2肽可能但会造成低血容量相，进而引起跌倒和骨折，以及对某些病患缩减截肢的危险病态，但在本更是短时间中都选相关的系统评价中都并未得到证实，现阶段尚不足以直接影响诊疗对政府。 （4）2标准型白血病病患用到GLP-1介导胺类的主要置之不理为频发不能耐受的导致胃肠道不良事件。 有些学者主张GLP-1介导胺类相关胃肠道不良反理应可能但会通过缩减进食，进而优化病患减重和降糖的，但诊疗外目医生在消除病患对口服后引起进食缩减而“营养不良”的置之不理同时，仍理应重视直接影响病患孤独准确病态的胃肠道不良反理应，这些不适对于部分病患可能但会造成比白血病本身更是大的痛苦。 （5）更是短时间中都选中都GLP-1介导胺类的中都选位置略低于SGLT-2肽的 一个这两项病态原因是由于皮射所致的用到负担。 本更是短时间中都选在平衡危险病态和获利时主要是基于现阶段最为常用的每天注射1次的GLP-1介导胺类顺利进行的。 每周1次皮射但会可显著缩减2标准型白血病病患对皮射制剂的反感。 当然，这些顾及在病患中都存在持续病态异质病态，确切对政府时理应在应有了解病患的想法后独自毫无疑问对政府。 （6）以往研究曾提出异议GLP-1介导胺类可能但会与胰腺炎、胰腺癌、胆道疟疾和肿瘤滤泡细胞癌的危险病态缩减有关，但这些不良事件频发率很低，且未被高准确病态系统评价证实。 3、如何用到更是短时间中都选

更是短时间中都选的该网站旧版针对诊疗外目医生不非常不算发放了GIS总结辅助工具（visual summary），还发放了用做医患合作对政府的MATCH-IT交互辅助工具（）。诊疗外目医生在当初向病患中都选SGLT-2肽或GLP-1介导胺类时，可以通过MATCH-IT交互辅助工具更是短时间查询特最新中都选意见及其依据。这些辅助工具直观易懂，诊疗外目医生用到时不须像阅读宗教病态特最新一样，只能把确切的中都选内容及病患潜在的危险病态和获利烂熟于心，而后便顺利进行诊疗实践中都。这些辅助工具引人注意简单从事非白血病专目的全目外目医生和普通内目外目医生。

当诊疗外目医生在重症或病院接诊某一病患时，首先确定目标许多人界定，随后聚焦到对理应的中都选页面。诊疗外目医生可以更是短时间阅读针对该病患的中都选意见，如只能顺利进行医患合作对政府可以点选下面的确凿证据数据（evidence profiles），查看用到或用到这两种药功用之一所对理应量化的危险病态和获利。随后的个本体化顾及（individual consideration）中都还包括了这两项实践中都应以（practice issue），认为诊疗外目医生在用到中都的确切注意事项和用到小技巧。如期望通过该更是短时间中都选顺利进行医患合作对政府，还可以再进一步点选该网站上的MAGICapp客户端（#/guideline/j1Wqrn）进入MAGICapp和平台顺利进行特最新查询。该和平台可以查询特最新全文，其中都的研究确凿证据（research evidence）辅助工具可以发放零碎的确凿证据数据。而对政府辅助（decision aids）辅助工具可以借助病患更是短时间更是容易的理解其是否是启口服功用所导致的危险病态和获利，缩减医患对话效率，使在重症诊间或病院床旁实现白血病口服的医患合作对政府成可能但会。

4、如何看待糖类人本体内和腹水管控 该更是短时间中都选和近年来多项诊疗实践中都特最新中都所改用的“基于水平线危险病态的对政府模式”中都，糖类人本体内和腹水监控导致的借助颇为有限。在该更是短时间中都选中都，腹水管控不满意非常不算作为心膀胱疟疾的险恶因素所之一，用做分成无为基础乳癌及慢病态膀胱脏病病患的水平线危险病态界定。那么，糖类人本体内和腹水管控是否是就不这两项病态了呢？这个弊端要从两方面问道。 一方面，糖类人本体内“达标”（或称达致个本体化管控目标）作为白血病疗法提案自由选择依据的地位确实被不强化了。糖类人本体内近年来已成白血病管理中都最稳定反理应腹水曾一度管控的这两项病态替代终点站（surrogate outcome）。但替代终点站一直不是病患这两项病态的终点站（patient-important outcome，PIO），非常不算当顾及PIO时才但会利用替代终点站顺利进行诊疗对政府。随着大量白血病心肌梗死不景气研究（CVOT）结果的披露，SGLT-2肽和GLP-1介导胺类就有大量PIO的确凿证据，且并很难推测糖类人本体内或其他管控举例来说对其存在显著直接影响。因此，现阶段所改用的“基于水平线危险病态”的疗法方式而在循证医学上相比基于糖类人本体内的对政府更是为精确。如果从历史文化的眼光看待白血病的监控举例来说，从过去的大肠糖、和水腹水到现在的糖类人本体内，其诊疗意义均较强阶段病态。这些替代终点站的重要性本身是医学研究根据其与PIO的相关病态赋予的，而随着人类对医学和生功用学认识的大幅度更是深，这些替代举例来说将大幅度给定，直到PIO可以直接特指导诊疗对政府。诊疗外目医生和病患理应随时意识到2标准型白血病的疗法目的是通过公共卫生胃癌优化病患的孤独准确病态，延长病患寿命，腹水管控本身非常不算是一种目的，而并非2标准型白血病的疗法目的。 另一方面，PIO为出发点的诊疗对政府现阶段可以让糖类人本体内退出标志著吗？答案显然是否是定的。本更是短时间中都选中都，非常不算顾及到心肌梗死、冠状动脉、心绞痛和膀胱脏等替代终点站，而并很难顾及到白血病的神经伤害、眼底伤害、白血病相关接种和白血病的急病态胃癌。这些白血病胃癌的预防并非不这两项病态，但仍顾及一些PIO出发点的确凿证据，而在该更是短时间中都选中都只能本体现。顾及到乳癌及慢病态膀胱脏病为白血病最这两项病态的疟疾负担来源，在根据该更是短时间中都选投入用到或不投入用到SGLT-2肽和GLP-1介导胺类后，仍需定期检查糖类人本体内和腹水管控情况，并概要其他诊疗实践中都特最新是否是投入用到其他降糖药功用或胰岛素。 5、其他口服注意事项 更是短时间中都选还介绍了其他实践中都应以（practice issue）。例如，用到SGLT-2肽时可顾及多饮水，以避免口干和公共卫生脱水。根据美国食品药品监督管理局（FDA）受理规定，恩格列净不理应用做eGFR<45 ml·min -1 ·（1.73 m 2 ） -1 的病患，而卡格列净、达格列净和艾拓格列净不理应用做eGFR<30 ml·min-1·（1.73 m 2 ） -1 的病患。如病患就有膀胱功能衰竭或已在接受透析则不理应继续用到SGLT-2肽。GLP-1介导胺类理应注意在30 ℃以下环境保存（艾塞那肽和贝那鲁肽理应在25 ℃以下保存）。 SGLT-2肽和GLP-1介导胺类单独用到均不引起低腹水，但如与其他存在低腹水危险病态的药功用（如胰岛素或磺脲类）联用时可能但会但会有低腹水危险病态。因此，在腹水达标或接近达标的2标准型白血病病患中都投入用到两种药功用之一，则理应注意将有潜在低腹水危险病态药功用的剂量缩减20%~50%，或转化为相对低强度的疗法。 6、总结 SGLT-2肽和GLP-1介导胺类可以有效增大2标准型白血病病患的乳癌及慢病态膀胱脏病危险病态，但也存在潜在的危险病态和口服负担。诊疗外目医生理应应有顾及病患的实际情况及合理偏好，合作制订具备病患的个病态化提案。2021年5月新颁布的《SGLT2肽和GLP-1介导胺类疗法2标准型白血病的诊疗实践中都特最新》BMJ更是短时间中都选为不能不全目外目医生在诊疗实践中都中都选用这两种药功用发放概要，并可作为医患合作对政府的辅助辅助工具。

研究专家除此以外

李舍予，医学博士，中国大学特罗斯季亚涅齐公立医院甲状腺代谢目所长，硕士研修教师。绵阳市人文科学和技术带头人后备人选（第十三批），中国大学特罗斯季亚涅齐公立医院中都国循证综合公立医院循证评价与更是短时间特最新研究室党组书记/中都国MAGIC中都心执行者负责人，中都华白血病学但会肥胖与白血病学组主任，绵阳市公共卫生医学但会甲状腺代谢病态疟疾防控分但会党组书记主任，绵阳市医学但会心身医学专委但会主任，绵阳市护士协但会甲状腺代谢目护士分但会主任，绵阳市医促但会肿瘤及甲状旁腺疟疾专委但会常务主任，绵阳市医促但会白血病及代谢病态疟疾专委但会主任；Systematic Review，Journal of Evidence-based Medicine，Medicine，World Journal of Diabetes，JMIR Diabetes，Family Medicine and Community Health等英文刊物编委，《中都国全目医学》杂志青年组编委，Diabetes Care，Diabetes等80余种中都英文刊物审稿人。主持第三世界自然目学基金、绵阳市目技厅目研课题等多个研究课题，作为第一创作者或网络系统创作者在BMJ、Diabetes Care等国内外刊物发表人文科学论文数十篇，曾作为诊疗主席相互配合制订International白血病诊疗实践中都特最新。

-end-

撰稿人 | 张小龙